小青龙汤加味治疗慢性支气管炎(肺寒咳喘证)

刘某某，男，51岁，2010年9月24日初诊。

主诉：有20余年慢性支气管炎病史，经常服用中西药但疗效不佳，近因咳嗽加重而前来诊治。

刻诊：咳嗽，轻微哮喘，痰多色白呈泡沫状，口淡不渴，舌淡、苔薄白，脉浮。

中医辨证：肺寒咳喘证。

治疗原则：温肺化饮。

治疗方剂：小青龙汤加味。

麻黄10g，桂枝10g，细辛10g，干姜10g，白芍10g，生半夏12g，五味子12g，紫菀15g，款冬花15g，葶苈子12g，蛤蚧1对。6剂，每日1剂，每剂分3次服。

二诊：咳嗽好转，又予前方20剂，症状基本消除。之后，嘱咐患者稍有咳嗽即服本方5剂，以免病证发作。至今3年余，一切尚好。

按语：小青龙汤在《伤寒论》中用于治疗伤寒，心下有水气，《金匮要略》用于治疗支饮、溢饮及妇人吐涎沫等。本方辨治以寒饮郁肺或表寒里饮为病变证机，常见症状有咳嗽，气喘，痰稀色白，或呈泡沫状，或胸闷，或胸满，舌淡、苔薄白，脉浮或兼紧。《伤寒论》第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴；服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”其中“伤寒，心下有水气，咳而微喘”的病变证机是寒饮郁肺，肺气逆乱，故患者咳嗽而喘，痰多色白清稀。方中麻黄、桂枝散寒平喘；干姜、细辛温肺化饮；半夏降肺化痰；五味子收敛肺气；白芍益营补血，防温燥药伤阴；紫菀、款冬花增强止咳平喘的作用，葶苈子泄肺平喘，兼防温热药燥化；加蛤蚧补肾纳气平喘，炙甘草益气和中，方药相互为用，以建其功。

临床应用小青龙汤辨治咳喘应注意以下几点：一要辨清病变属性是肺寒还是肺热，如咳喘因天气变化加重，患者痰稀色白或如泡沫，舌淡、苔白；二要重视小青龙汤各药间用量比例调配，虽有细辛用量不过钱(3g)之说，但在复方中细辛用三两(9g)且能发挥很好治疗作用；三是白芍在小青龙汤中味酸益阴，制约温热药伤阴，白芍性寒而能引温热药入阴而达温肺散寒；四是麻黄、桂枝、细辛在方中因病证表现不同而发挥不同的治疗作用，如有表证，麻黄、桂枝、细辛即发挥解表散寒作用，若无表证则发挥宣肺温肺散寒作用；五是若患者舌苔微黄，可用小青龙汤加石膏汤，或酌情加黄芩、桑白皮等清肺热药。

清·徐灵胎《伤寒论类方》：此肺胃方专治水气。盖汗为水类，肺为水源，邪汗未尽，必停于肺胃之间，病属有形，非一味发散所能除，此方无微不到，真神剂也。

清·张璐《张氏医通》：冬月咳而发寒热，谓之寒咳，小青龙汤加杏仁。水肿脉浮自汗，咳喘便秘，小青龙汤加葶苈、木香。

《和剂局方》论小青龙汤治形寒饮冷，内伤肺经，咳嗽喘急，呕吐涎沫。